Hur mycket tram för att bli hög

Tramadol registrerades vid den svenska marknaden inom september på grund av användning nära måttlig mot svår akut samt kronisk smärta. Läkemedlet ansågs behärska bli en alternativ mot dextropropoxifen, liksom ger allvarliga toxiska symtom redan nära måttlig för hög dos. Giftinformationscentralen (GIC) äger sedan lanseringen följt upp samt utvärderat brådskande intoxikationer tillsammans tramadol samt besitter för tillfället sammanställt dem svenska erfarenheterna.

Syftet plats för att analysera medlets brådskande toxicitet samt karaktärisera dem kliniska särdragen nära överdoserad. enstaka jämförelse besitter gjorts tillsammans med den brådskande toxiciteten till dextropropoxifen. Även vissa epidemiologiska uppgifter redovisas.

Metod
GIC får årligen in epikriser avseende drygt 30 andel från dem patienter vilket behandlas inom sluten vård vid bas från akut förgiftning.

Epikriser gällande patienter såsom överdoserat tramadol beneath perioden – äger studerats. Endast dem fall var tramadol plats detta enda förgiftningsmedlet alternativt den substans likt präglade symtombilden besitter tagits tillsammans med. Blandförgiftningar existerar därmed undantagna liksom förgiftningstillbud hos unge beneath 10 kalenderår.

Patienter såsom även intagit måttliga mängder etylalkohol besitter dock inkluderats inom studien. fakta angående patienternas ålder samt kön samt detta sätt vid vilket förgiftningarna uppkommit redovisas. Sambandet mellan intagen dos samt förgiftningssymtomens karaktär samt svårighetsgrad besitter studerats.
Svårighetsgraden besitter bedömts utifrån observerade kliniska symtom samt graderats i enlighet med ett gängse internationell skal, Poisoning severity score (PSS) [1].

PSS karaktäriserar förgiftningarna inom fyra nivåer – ingen, lindrig, måttlig samt seriös förgiftning. tillsammans med allvarliga toxiska symtom avses mot modell djup medvetslöshet (medvetandegrad 6–8 i enlighet med reaktionsgradsskalan RLS), andningsinsufficiens tillsammans med behov från andningsunderstöd, upprepade generella kramper, livshotande arytmier, cirkulationssvikt, lever- samt njursvikt.

Även fall från letal utgång inryms inom denna kategori, dock dessa fall redovisas inom regel även separat. såsom komplement presenteras information ifrån Dödsorsaksregistret, GIC:s frågestatistik samt försäljningsstatistik ifrån Apoteket AB.

Resultat
GIC fick beneath den studerade perioden epikriser var tramadol fanns detta ledande förgiftningsmedlet.

Flertalet patienter fanns inom åldrarna 20–50 tid, samt cirka 60 andel fanns kvinnor (Figur 1). inom 90 andel från fallen fanns förgiftningen avsiktlig. Anamnes såsom antydde tablett-, drog- alternativt alkoholberoende förekom, samt inom ungefär 5 andel från fallen fanns arbetsuppgift ifall för att den aktuella överdoseringen skett inom missbrukssyfte, ofta inom ramen på grund av en blandmissbruk.

inom återstående 5 andel plats intoxikationen accidentell, mot modell överkonsumtion från tabletter vid bas från brådskande alternativt kroniska smärttillstånd. Drygt ett tredjedel från patienterna ägde även intagit alkohol. detta kliniska förloppet kunde bedömas samt förgiftningens svårighetsgrad graderas till patienter. Tjugosex patienter ägde då ­exkluderats vid bas från otillräckliga kliniska information inom epikrisen.

Förgiftningarnas svårighetsgrad bedömd i enlighet med PSS framgår från Figur 2. Nio andel från patienterna (n&#;=&#;24) utvecklade seriös förgiftning (PSS 3). numeriskt värde från dessa dog, vilket inom detta ämne innebär ett mortalitet vid 0,7 andel. dem numeriskt värde patienter vilket dog ägde aspirerat samt plats inom många uselt skick då dem hittades inom hemmet.

inom en udda fall var enstaka patient intagit enstaka massiv dos (7&#;g) utvecklades en långdraget samt svårbehandlat ställning eller tillstånd epilepticus tillsammans med neurologiska sequelae (dysfasi samt dysartri). Tjugosex andel från patienterna (n&#;=&#;67) ägde måttliga förgiftningssymtom (PSS 2), samt inom 50 andel från fallen bedömdes symtomen vilket lindriga (PSS 1).

detta vanligaste symtomet, vilket observerades hos drygt hälften från patienterna, fanns olika grad från CNS-depression, från allt utmattning inom dem lindriga fallen mot djup medvetslöshet. Kramper fanns detta vanligaste allvarliga symtomet samt förekom hos 19 andel från patienterna.
Risken till tillväxt från kramper ökade tydlig nära doser ovan 1,5&#;g, samt dem uppträdde även hos vakna patienter.

Kramper såsom uppkom nära lägre doser inträffade hos en mindre antal patienter liksom ägde någon struktur från predisponerande faktor likt blandmissbruk, spasticitet, krampsjukdom, nyligen genomgången narkos alternativt upprepade överdoser beneath en par dygn. Kramperna debuterade oftast inom 1–6 timmar. inom några fall plats dem efter intag från depåpreparat fördröjda upp mot 8 timmar.

ett signifikant metabolisk acidos uppkom hos fem patienter inom samband tillsammans med kramper.

Takykardi fanns vanligt. Lågt blodtryck observerades hos fem djupt medvetslösa patienter, varav enstaka behövde inotropt stöd. numeriskt värde patienter utvecklade andningsdepression. Illamående samt kräkningar fanns vanliga symtom, samt sju patienter aspirerade.

inom 15 epikriser angavs för att patienten ägde mios, dock inom några fall observerades inom stället mydriasis. Urinretention förekom inom en fåtal fall. andra mer ovanliga symtom plats bekymmer, intensiv oro eller upprördhet, huvudvärk, svettningar samt klåda. inom dem flesta fall klingade symtomen från inom 24 timmar efter överdoseringstillfället.
Drygt 40 andel från patienterna genomgick ventrikelsköljning och/eller fick medicinskt kol.

inom 42 epikriser angavs för att patienten fått naloxon, inom regel vid bas från sänkt medvetandegrad dock även inom förebyggande avsikt. mot numeriskt värde patienter gavs naloxon vid bas från andningsdepression, effekten plats dock ej angiven. inom åtta fall angavs för att naloxon haft positiv resultat vid medvetandegraden, medan fakta saknas ifall dess konsekvens särskilt vid andningsdepression.

inom flertalet fall observerades ingen utfall från naloxon. Nio patienter respiratorbehandlades vid bas från aspiration, andningsuppehåll inom samband tillsammans med krampanfall alternativt djup medvetslöshet tillsammans med ofria luftvägar.

Två illustrativa fall
Fall 1. detta inledande fallet gäller ett tidigare frisk årig kvinna vilket tog 2,5&#;g tramadol.

denna kom mot vårdinstitution drygt enstaka 60 minuter efter tablettintaget samt fanns då vaken dock slö. Kol gavs vid akutmottagningen. Knappt numeriskt värde timmar senare fick patienten ­generella kramper såsom kuperades tillsammans med diazepam. Efter krampanfallet plats denna fortsatt slö, kräktes samt ägde miotiska pupiller. Morgonen därpå plats denna ännu utmattad samt illamående.

Patienten skrevs ut efter en dygn.

Fall 2. denna plats handlar detta angående ett årig kvinna tillsammans med värkproblematik såsom tog 9&#;g tramadol inom suicidsyfte. denna ägde även druckit alkohol. Efter en par timmar fick denna en kortvarigt krampanfall samt något som har transporterats eller flyttats mot vårdinstitution. nära ankomst cirka 3 timmar efter tablettintaget fanns patienten ej kontaktbar (RLS 3–4) dock ägde spontanandning samt sinustakykardi (frekvens /min).

Patienten fick naloxon samt blev något mera vaken. denna fick därefter ytterligare krampanfall. inom samband tillsammans med detta fick denna en andningsuppehåll, blev kortvarigt pulslös samt utvecklade ett metabolisk acidos. Patienten intuberades samt fick diazepam, naloxon samt tribonat. Naloxon ägde ej tillräcklig inverkan vid den sviktande andningen, varför patienten lades inom respirator.

Fortsättningsvis fick patienten ytterligare numeriskt värde krampanfall likt kuperades tillsammans midazolam. Efter 36 timmar kunde denna extuberas samt överföras mot psykiatrisk klinik.

Samma mönster inom fråge- samt försäljningsstatistik
inom Figur 3 kunna man följa utvecklingen från förfrågningar mot GIC angående överdoserad från tramadol respektive dextropropoxifen år – inom denna statistik ingår ämnen ifrån både allmänhet samt medicinsk vård.

Frågorna angående tramadol besitter successivt ökat inom antal sedan registreringen påbörjades, medan förfrågningarna angående dextropropoxifen efter grabb blivit allt färre. tid plats antalet problem att diskutera lika till båda substanserna, samt kurvorna korsade varandra.
Statistik ifrån Apoteket AB angående försäljningen från tramadol respektive dextropropoxifen till år – framgår från Figur 4.

var anges den totala försäljningen på grund av respektive medicin inom antal miljoner definierade dygnsdoser (DDD). Mönstret inom försäljningsstatistiken existerar detsamma liksom inom GIC:s frågestatistik samt innebär ett kraftig ökning till tramadol samt enstaka motsvarande minskning till dextropropoxifen. kalenderår fanns försäljningen från dem båda preparaten lika massiv, samt kurvorna korsade varandra.

ett intressant övervakning existerar för att försäljningen från enbart dextropropoxifen tid fanns större än den sammanlagda försäljningen från dextropropoxifen samt tramadol ifrån tid samt framgent.
Mortalitetsdata
eftersom försäljningen samt även förfrågningarna mot GIC fanns från identisk storleksordning på grund av tramadol samt dextropropoxifen tid hämtades dödsorsaksintyg till detta tid in ifrån Socialstyrelsens dödsorsaksregister.

Syftet plats för att erhålla fram ett något sålunda då rättvisande foto från mortaliteten nära överdoserad från respektive substans. inom gruppen analgetikaförgiftningar (n&#;=&#;) identifierades dem fall var den primära dödsorsaken bedömdes existera förgiftning tillsammans dextropropoxifen respektive tramadol.

Dextropropoxifen orsakade 49 dödsfall detta kalenderår, medan överdoserad från tramadol bedömdes existera dödsorsaken inom sju fall.

Diskussion
Den smärtlindrande effekten från tramadol existerar mot massiv sektion beroende från ett hämning från detta neuronala återupptaget från nor­adrenalin samt serotonin inom CNS. Tramadol äger även enstaka svag agonistisk inverkan vid centrala µ-opioida receptorer.

dem ledande symtomen nära för hög dos beror vid hämmat återupptag från noradrenalin samt serotonin, samt inom mindre utsträckning vid den svaga µ-opioida effekten [2].
inom detta studerade epikrismaterialet plats dem flesta patienterna inom åldern 20–50 tid, samt även angående kvinnor dominerade fanns andelen män större än inom en ämne var för hög dos från samtliga läkemedelsgrupper studerats [3].

detta stora flertalet intoxikationer berodde vid avsiktlig för hög dos, medan dem vilket tagit på grund av många inom ramen till en missbruk endast utgjorde 5 andel. Missbrukspotentialen på grund av tramadol anses från vissa författare existera nedsänkt [4], dock detta existerar känt för att missbruk förekommer [].
dem viktigaste allvarliga symtomen nära överdoserad från tramadol existerar kramper samt CNS-depression.

Frekvensen kramper nedsänkt inom detta ämne vid identisk nivå, knappt 20 andel, såsom nära för hög dos från andra serotonerga medicin, mot modell citalopram [9] samt venlafaxin [10]. Risken till kramper ökar markant nära doser ovan 1,5&#;g. Kramperna existerar inom regel kortvariga, dock undantagsvis förekommer upprepade kramper efter intag från många massiv dos.

Kramperna behandlas effektivt tillsammans bensodiazepiner. Faktorer liksom förmå predisponera till kramper nära doser likt existerar lägre än 1,5&#;g fanns inom detta ämne blandmissbruk, spasticitet, krampsjukdom, nyligen genomgången narkos samt upprepade samt inom överkant tilltagna terapeutiska doser beneath flera dygn.

andra inom litteraturen beskrivna predisponerande faktorer existerar alkoholism samt ogynnsamma läkemedelskombinationer [11]. Kramper anges även vilket sällsynt biverkan redan nära terapeutisk dos [11, 12].
Illamående samt kräkningar förekommer ofta nära tramadolförgiftning samt medför fara till aspiration nära samtidiga kramper samt nära medvetslöshet. Denna typ från komplikation observerades inom en mindre antal fall, främst efter intag från massiv dos.
Opiateffekten hos tramadol existerar inom huvudsak relaterad mot metaboliten O-desmetyltramadol, såsom aktiveras beneath effekt från enzymet CYP2D6.

Andningsdepression från opiattyp förekommer sällan nära för hög dos från tramadol samt ses inom regel inledningsvis efter intag från många massiv dos, framför allt hos patienter vilket druckit alkohol.

Hos cirka 2 andel från den svenska populationen förekommer dock ett ultrasnabb aktivering från CYP2D6 (genduplicering), vilket medför för att höga halter från den aktiva metaboliten O-desmetyltramadol ackumuleras. Hos denna riskgrupp förmå därför överdoserad från tramadol förmodas ge behandlingskrävande andningsdepression från opiattyp [13].

Naloxons osäkra påverkan vid CNS-symtomen kunna kanske förklaras från för att tramadol inom flertalet fall utövar ett relativt svag påverkan vid µ-opioida receptorer. angående opiatrelaterad andningsdepression trots allt inträder, mot modell hos patienter tillsammans ovan beskrivna genduplicering, bör dock naloxon behärska existera effektivt.
för att dextropropoxifen inom överdoserad existerar långt mer riskabelt än tramadol verifieras inom numeriskt värde tidigare studier från analgetikaförgiftningar inom landet [5, 6].

inom båda dessa ämne bedömdes 16 andel från förgiftningarna tillsammans med dextropropoxifen liksom allvarliga, vilket existerar dubbelt därför många liksom inom detta denna plats redovisade tramadolmaterialet. Även dödsorsaksintygen ifrån kalenderår antyder ett högre toxicitet från dextropropoxifen än från tramadol (49 vs 7 dödsfall mot resultat från överdos).

Mot bakgrund från för att försäljningen från dem båda läkemedlen detta tid plats lika massiv existerar den betydligt lägre mortaliteten till tramadol värd för att notera. Dextropropoxifen kunna liksom andra tunga analgetika ge livshotande andningsdepression redan nära modesta överdoser, framför allt inom kombination tillsammans alkohol [5, 6]. Detta äger ej observerats till tramadol.

för att dödsfall skulle behärska inträffa efter intag från ett ej avsiktlig, måttlig överdoserad från enbart tramadol verifieras ej inom detta på denna plats materialet samt förefaller mindre sannolikt. Detta äger dock beskrivits inom en rättsmedicinskt ämne [14].
Den lärande vilket redovisats på denna plats talar vid en övertygande sätt till för att enstaka passage ifrån dextropropoxifen mot tramadol existerar gynnsam ur toxikologisk synvinkel.

Studien äger dock ej utvärderat den generella medicinska relevansen då detta gäller omröstning från preparat. Sett ur Giftinformationscentralens perspektiv samt tillsammans hänvisning mot gjorda studier existerar detta dock glädjande för att medicin innehållande dextropropoxifen existerar vid väg för att fasas ut vid den europeiska marknaden [15].

n&#;Potentiella bindningar alternativt jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Läkartidningen 22/